cuidados de enfermería en el preoperatorio pdf

4. 0000013549 00000 n Es aconsejable un bao dependiendo del estado de la persona latcnica de preparacin de la zona a intervenir y el tiempodisponible. 0000003685 00000 n Para la confección y validación de la guía, en un primer momento, se escogieron 21 profesionales que se encontraban laborando en el momento del estudio. Se seleccionaron 16 expertos, a los cuales se les aplicó un cuestionario con el objetivo de determinar las acciones básicas, específicas y complementarias, en un orden jerárquico en correspondencia con la importancia que le concedió a cada una de ellas y que no deben faltar en cuidados preoperatorios de enfermería, siguiendo la técnica DELPHI. Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes. • Respetar su intimidad y guardar la confidencialidad de sus datos. Br J Anaesth 1991;66:48-52. Madrid: Harcourt; 2000: p. 3-7, 2. Se han observado enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño.13-15, En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de personas, pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres.16 Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los familiares y a los no familiares. American Society of Anesthesiology Task Force on Preoperative Fasting. Casi siempre basta con oír con atención e interés las preocupaciones de los familiares y del niño, para lograr el alivio de la ansiedad. 15 0 obj << /Linearized 1 /O 17 /H [ 766 178 ] /L 18496 /E 6684 /N 5 /T 18078 >> endobj xref 15 15 0000000016 00000 n McCann ME, Zeev NK. (Tabla 1). Anesth & Analg 1999;88:1042-7. 0000001257 00000 n Parra BA. Sethi AK, Chatterji C, Bhargava SK. Hernández Sampier R. Metodología de la investigación. 0000007212 00000 n 0000000766 00000 n 18. 0000015895 00000 n ______. 0000020940 00000 n Explicación de conceptos básicos relacionados con el drenaje ventricular, así como indicaciones de su colocación y cuidados de enfermería pertinentes.. Usuario Marín García, Pablo 49274526Q 4ºB enfermería UMU Practicum 3 UCI-Pediátrica. Wallach J. Interpretación de los Diagnósticos de Laboratorio. Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma habitual y acompañado de todos sus seres queridos. 3. Está conformado por varios documentos principales, que abarcan la definición y aprobación de la actividad, así como la estructura funcional del sistema de tareas propuesto. Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se deberán utilizar en la premedicación, así como el plan general de anestesia. Puede manifestarse como malestar en el pecho, que puede empeorar al toser, con una respiración profunda, ansiedad o nerviosismo, sensación de mareo o desmayo. (6) Por todo lo anteriormente expresado se realizó esta investigación con el objetivo de diseñar una guía de práctica clínica para cuidados preoperatorios de enfermería en el Centro Especializado Ambulatorio de Cienfuegos. Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado, percepciones, miedos y depresión. startxref Considerando la importancia que desprende la actividad quirúrgica, el propósito de la guía de práctica clínica para cuidados preoperatorios de enfermería es organizar los procederes de enfermería, contribuir a la seguridad del paciente, y ser un instrumento para evaluar la actuación de los enfermeros que laboran en la unidad quirúrgica, teniendo en cuenta las características, complejidades del servicio y la demanda de los procesos de cirugía ambulatoria. Introducción. 2. 0000002776 00000 n INTRODUCCIÓNLas modalidades sanitarias como la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y la cirugía de corta estadía (CCE) se han ido imponiendo y actualmente cuentan con gran aceptación por parte de los usuarios de los servicios de salud, médicos y administrativos. Es un proceso que incluye estas fases: Referencia. Primera parte. 0000077399 00000 n La diversidad de actividades de enfermería en este lapso puede ser considerable, como las de valoración inicial o de línea base del sujeto, en el marco clínico o en el hogar; entrevista en el preoperatorio o preparación del paciente para la anestesia que recibirá y para la operación que se le practicará. La separación es un momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. 0000003825 00000 n Licenciada en Enfermería. Este resultado muestra sin lugar a dudas, un incremento significativo de la mortalidad. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PRE- TRANS Y POSOPERATORIO Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow Apertura de ojos Espontanea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta verbal Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Ninguna 1 Respuesta motora A ordenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada ante dolor 4 Flexión inapropiada 3 Cuidados de enfermería en el preoperatorio de cirugía cardíaca Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2007;15 (1): 24-27 26 edigraphic.com SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C:ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM de cánulas, catéteres, drenajes, dispositivos Previo a la realización del test de apnea al quinto día, familia solicita reunión con médico jefe de la unidad de cuidados intensivos, por el tema de donación de órganos, en la cual señalan que no aceptan la donación, pese a estar consciente de la decisión en vida de su familiar de ser donante, y de haberlo manifestado espontáneamente . El proceso quirúrgico consiste en una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a paliar, curar o explorar, por medio de cirugía, cuando no es viable otra acción médica. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clínica sino su complemento.20-23, El médico de asistencia debe conocer la terminología, el propósito y el valor de cada prueba de laboratorio antes de indicarla, a fin de realizar un uso racional de éstas. Se prepara la cama de la manera habitual, pero por encima de la sábana bajera pondremos una lona verde de quirófano para facilitar el traslado del paciente de la cama a la camilla de quirófano. 0000003875 00000 n b. El ritmo de las pulsaciones. 0000001098 00000 n DISCUSIÓNEn la actualidad la práctica de la cirugía ambulatoria permite proporcionar al usuario de salud una asistencia ágil, de calidad, y a un costo razonable. 1-14 Universidad de Murcia . 0000011558 00000 n By using our site, you agree to our collection of information through the use of cookies. c. El número de pulsaciones en un minuto. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3 min. Fenton Tait MC, León Román CA. METODOLOGÍA En la fase previa a la elaboración del plan de cuidados de enfermería, se ha elaborado una búsqueda bibliográfica, sobre la "Artroplastia de rodilla y del paciente con prótesis", en un periodo comprendido entre el 21 de diciembre de 2020 y el 30 de enero de 2021. (3), Los principios relativos a los cuidados preoperatorios deben estar dirigidos a la seguridad del paciente, pues la cirugía despierta una reacción de estrés mayor al cuerpo, afecta la capacidad del individuo para satisfacer sus necesidades básicas y el temor a lo desconocido intensifica la ansiedad pre quirúrgica. Its main contribution is to serve as a useful tool for nurses who work in health services. Esto facilita a los profesionales autonomía de acción, ya que sirven como guías de aspectos prácticos, educativos y de investigación, asociados a sus funciones profesionales. 1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología del Cardiocentro. Proceso-de-atencion-de-enfermera-aplicado-a-una-mujer-aparentemente-sana. H�b```f``��À 6P��w�� Kain Z, Mayes LC, Caramico L. Parental presence during induction of anesthesia: a randomized controlled trial. endstream endobj 42 0 obj<>stream Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del traslado hacia el salón de operaciones. 0000028091 00000 n Objetivo 1 anestesia para cirugia transesfenoidal...anestesia para... los cuidados de enfermerÍa en los cuidados paliativos, enfermedad carotídea: cuidados de enfermería. Anaesthesia 1999;54:51-85. (4) Los incidentes que afectan la seguridad del paciente (cualquier incidente inesperado o no intencionado que pueda producir o inducir daño para una o más personas que están recibiendo asistencia sanitaria), pueden evitarse con el cumplimiento de los programas de seguridad. Se presenta un grupo de consideraciones a tener en cuenta durante el preoperatorio en los niños programados para procedimientos quirúrgicos bajo anestesia. practice guideline, preoperative care, nursing care, ambulatory surgical procedures. 86 0 obj<>stream Preoperative anxiety in children: Predictors and outcomes. Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario. El trabajo se realizó mediante la recolección de la información valiosa de bibliografías acertadas y actualizadas. Cuando te dan el alta tras una histerectomía tienes que empezar a cuidarte adecuadamente para recuperarte con facilidad. Uso del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea posible. 0000072284 00000 n 0000041817 00000 n Esta guía es de gran utilidad para evaluar la calidad de la atención de los pacientes atendidos. La mayoría de los pacientes que se somete a una colecistectomía abierta requiere de cinco a siete días de hospitalización y reanuda su . Un aerosol de broncodilatador antes de la inducción de la anestesia puede brindarnos una protección adicional contra el broncospasmo. Esto significa que el número de pacientes susceptibles de padecer complicaciones posoperatorias asciende como mínimo a 7 millones al año. Se definen tres objetivos para que enfermería de intensivos conozca y ejecute los cuidados y que tome conciencia de la importancia de su trabajo para el pronóstico del trasplante de órganos. Tratado de Enfermería Práctica. (4), Los incidentes que afectan la seguridad del paciente (cualquier incidente inesperado o no intencionado que pueda producir o inducir daño para una o más personas que están recibiendo asistencia sanitaria), pueden evitarse con el cumplimiento de los programas de seguridad. La ausencia de bibliografía amplia y adecuada sobre "Atención de Enfermería en el pre, trans y postoperatorio", llevó a realizar una revisión y compilación de conceptos, a los cuales se agrega la experiencia como enfermeras tanto a nivel asistencial como docente.Para la atención de enfermería al paciente quirúrgico se han tomado tres aspectos fundamentales que facilitan la . Cuidados básicos de enfermería aplicados a las necesidades humanas -B 15 - En caso de que el difunto no tenga familia, o esta no esté pre-sente, adjuntar el certificado de defunción al cadáver antes del traslado. Huerga García M.C. Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería. 0000021727 00000 n Preparación de la cama. En la actualidad los agentes más utilizados en la premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. Según diversos estudios, las complicaciones atribuibles a intervenciones quirúrgicas causan discapacidades o prolongan la hospitalización de entre un 3 % y un 25 % de los pacientes, dependiendo de la complejidad de la operación y del entorno hospitalario. trailer << /Size 30 /Info 13 0 R /Root 16 0 R /Prev 18068 /ID[<89ed2f2db7ac3ab1ac1eeb7de6d5fbb9><89ed2f2db7ac3ab1ac1eeb7de6d5fbb9>] >> startxref 0 %%EOF 16 0 obj << /Type /Catalog /Pages 14 0 R /OpenAction [ 17 0 R /XYZ null null null ] /PageMode /UseNone >> endobj 28 0 obj << /S 55 /Filter /FlateDecode /Length 29 0 R >> stream enfermería en cuidados críticos. Protocolos de Trabajo del Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cuidados preoperatorios Comprobar la existencia del consentimiento informado firmado por el paciente. endstream endobj 23 0 obj<> endobj 24 0 obj<> endobj 25 0 obj<>/ColorSpace<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/ExtGState<>>>/Type/Page>> endobj 26 0 obj[27 0 R 28 0 R] endobj 27 0 obj<>/A 84 0 R/H/I/Border[0 0 0]/Type/Annot>> endobj 28 0 obj<>/A 85 0 R/H/I/Border[0 0 0]/Type/Annot>> endobj 29 0 obj<> endobj 30 0 obj[/ICCBased 60 0 R] endobj 31 0 obj[/Indexed 30 0 R 110 61 0 R] endobj 32 0 obj<> endobj 33 0 obj<>stream La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005, 3. 0000020384 00000 n El desarrollo de la enfermería como ciencia, cada día va en ascenso. En: Lake C. Pediatric cardiac anesthesia. The study of each patient possesses an extraordinary importance. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con la anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Mira el archivo gratuito Proceso-de-atencion-de-enfermera-aplicado-a-una-mujer-aparentemente-sana enviado al curso de Medicina Categoría: Resumen - 4 - 113209976 . En los pacientes anémicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la transfusión de sangre por motivos éticos y en las verdaderas urgencias quirúrgicas, procedemos según los protocolos establecidos para cada caso en particular. 4ta. 0000076763 00000 n DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: Malestar. About Press Copyright Contact us Creators Advertise Developers Terms Privacy Policy & Safety How YouTube works Test new features Press Copyright Contact us Creators . (Tabla 3). 0000002217 00000 n Rev Cubana Med Gen Integr [revista en Internet]. Anesth & Analg 1999;88:246-50. El Centro Especializado Ambulatorio (CEA) inaugurado en la provincia de Cienfuegos, cuenta con una unidad quirúrgica ambulatoria, que realiza la prestación de servicios de manera directa a todos los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente, encaminado al cumplimiento de los principios básicos de enfermería: de ayudar al paciente a conservar su personalidad, a incorporarse a la sociedad, recuperar su salud, protegerlo de lesiones, enfermedades y agentes externos patógenos que puedan agredirlo. cuidados de enfermería en preoperatorio inmediato (2 a 4 horas antes) . Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si no es posible diferir la operación., tome las medidas siguientes: 1. A system of theoretical and empirical methods, such as documents analysis, a questionnaire and experts criteria was used. Anesthesiology 2000;92:939-46. Sin embargo, las actividades de enfermería también pueden limitarse a la valoración preoperatoria del enfermo en la sala de espera o en las salas quirúrgicas. 0000026200 00000 n RESULTADOS No se encontraron referencias de otras experiencias similares en el país. El Proceso de Atención de Enfermería es un método sistemático y dinámico que el personal de enfermería realiza en un orden específico para brindar unos cuidados con la máxima calidad posible. CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO : Fecha de revisión: 29 Abril 2013: Responsables de revisión . Lactantes mayores sonríen más a sus familiares y tratan de atraer su atención. México, DF: McGraw- Hill Interamericana; 1998, 4. COMPETENCIAS Al término del laboratorio el estudiante: Denunciar; Subido por. Social adaptability and other personality characteristics as predictors for children's reaction to surgery. Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser tratados correctamente antes de la operación. Se realizó una revisión bibliográfica en documentos que han sido normas para la especialidad y la profesión: El análisis documental se utilizó para precisar la existencia de guías o protocolos en torno al tema objeto de estudio. 0000002070 00000 n Por ende tenemos el compromiso de revisar algunas de nuestras prácticas y eliminar aquellas que sean obsoletas e innecesarias. Al hablar de reposo en materia de apendicitis, refiérase uno al re: poso absoluto en el lecho sin auto- Norwalk: Edit Appleton & Lange; 1993 p. 209-31. 0000062926 00000 n Madrid: Elsevier; 2007, 7. 0000070373 00000 n Alguien escribió que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud. Tolerancia progresiva a la ingesta oral, comenzando por dieta líquida. Annual refresher courses lectures 1996:112. jr�[�ϛ��89��L��Y(�;�34�(:Ǳɿj[iH9�q�M�j�:��k��E��Scw��V�#�:�P�\wNSo��ĥڕ�+G��$!$� 6vڂ�ĐdC��OGo%�d|�3�^r�8�}��K zpv�z�Y�>�=��+��[l�@�u�뼒5�eLx La función del enfermero durante la etapa preoperatoria reviste gran importancia; en el departamento preoperatorio de la unidad quirúrgica se realizan procedimientos de enfermería para llevar al paciente en mejores condiciones físicas y psíquicas al acto quirúrgico. 0000056849 00000 n Recuperación a) Concepto b) Diseño c) Cuidados de enfermería inmediatos d) Cuidados de enfermería Mediatos Instrumentación quirúrgica principios y . (7) Por último se aplicó un cuestionario para definir el grado de aplicabilidad, viabilidad y generalización de la guía a otros escenarios quirúrgicos del sistema de salud en Cuba, mediante la aplicación de la escala de Likert. de los enfermeros para actuar en el cuidado de enfermería en el POI, utilizándose el test exacto do Fisher. 0000002745 00000 n Frecuentemente son varios los familiares en el área de premedicación inmediata. , Annia Cecilia Bernal Consuegra, Centro Especializado Ambulatorio Héroes de Playa Girón, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba. 0000024576 00000 n Un objetivo importante de nuestra práctica diaria para aliviar el dolor y el sufrimiento de nuestros pacientes, es lograr una buena premedicación anestésica.1,2,11 En nuestro caso específico, que atendemos a niños con cardiopatías congénitas que necesitan tratamiento quirúrgico, es muy importante lograr un nivel de cooperación, sedación y analgesia sin repercusión en los sistemas cardiorrespiratorios. �`�ʒ i�� La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. Valore la "intubación despierta". (Tabla 2).Se confeccionó un instrumento de evaluación, que se ordenó siguiendo el patrón en el que aparecen las acciones preoperatorios seleccionadas, donde se deben considerar preguntas básicas, complementarias y específicas, a partir de lo acordado y aprobado en las guías. Anesthesiology 1999;79:482-5. Servicio de Anestesia Cardiovascular. 0000003865 00000 n La evaluación integral y la planificación efectiva de pre, intra y post-operatorio facilita la atención centrada en el paciente y una recuperación óptima. enseñanza de los cuidados en el hogar, así como de las recomendaciones especiales. Ginebra: OMS; 2010 [citado 23 Feb 2011]. t�i��5�� zk�u��`5z¦�-ؕb��^LL�a*%�l��\ ��-3{d+н��_4��,f �@(n�1��od��*��:q��ix��;V:�n9͸ڀ�t��"��aF�~d�l�J_�Y�2^�f 6*�*B� _�w��2��Y�7Ju��U�ZR��%�شE��&�:Z��6��CSB>+.��ǭ��1l%�>�g7}�?c8f�ܘG��Q֞��@��к�KWz�l睦�_ U��_��a��s��"T��+�� La Habana: Editorial Félix Varela; 2004, 8. A computer-aided incidence study of 136 929 patients. Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea más tolerable. Subject headings: PREOPERATIVE CARE/methods; CHILD PREMEDICATION; PREANESTHETIC MEDICATION. 0000006455 00000 n American Society of Anesthesiologists. 0000028907 00000 n H�tS�n�0��b�)�h�� (3) Los principios relativos a los cuidados preoperatorios deben estar dirigidos a la seguridad del paciente, pues la cirugía despierta una reacción de estrés mayor al cuerpo, afecta la capacidad del individuo para satisfacer sus necesidades básicas y el temor a lo desconocido intensifica la ansiedad pre quirúrgica. Las autoras hacen una invitación a retomar la fundamentación teórica y metodológica de las notas de enfermería y su re-significación, en aras de dar visibilidad y fortalecer el liderazgo y gestión del acto de cuidar. Objective: To design a clinical practice guideline for preoperative nursing care in the Outpatient Specialized Center of Cienfuegos. Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons. To browse Academia.edu and the wider internet faster and more securely, please take a few seconds to upgrade your browser. Du Gas BW. Splinter WM. trailer GUÍA PREOPERATORIA DE TRASPLANTE RENAL EL PROCESO DE TRASPLANTE El trasplante renal es más que una cirugía. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, suscribiéndose al Boletín de Novedades de PortalesMedicos.com, Cuidados y complicaciones tras un cateterismo terapéutico con acceso radial, una revisión bibliográfica, Visión del radiólogo de la apendicitis aguda: características y hallazgos radiológicos, Validación de un instrumento sobre pertinencia de programas de estudio de una Licenciatura en Enfermería, Manejo inicial extrahospitalario del neumotórax a tensión en el paciente traumático, Diabetes tipo MODY: a propósito de un caso, Factores obstétricos asociados a morbilidad materna extrema, Radioterapia adyuvante en paciente con glomangiopericitoma sinonasal residual: reporte de un caso, Principios básicos de la artroplastia total de rodilla, Aviso Legal y Condiciones Generales de Uso, Política de Privacidad y Tratamiento de Datos Personales, Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. `l��eY.W��Rt��U��UO�)\�2l��x|~Ic��a�Ȗ��'�j/��ldvU�i�� 6��$4��b�hhG�%.pAV�`(�Jd�"9S��x��b*,�f`w(ft�g�Q��T/��r4G��]�� ;��Qk�~͵��w1| d !�� F�� }� P?I� endstream endobj 26 0 obj<> endobj 27 0 obj<>/Encoding<>>>>> endobj 28 0 obj<> endobj 29 0 obj<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState<>>> endobj 30 0 obj<> endobj 31 0 obj<> endobj 32 0 obj<> endobj 33 0 obj<> endobj 34 0 obj<> endobj 35 0 obj<> endobj 36 0 obj<> endobj 37 0 obj<> endobj 38 0 obj<> endobj 39 0 obj<> endobj 40 0 obj<> endobj 41 0 obj<>stream 0000006522 00000 n {��w ��ޑoMkx9t%0 �s$�� $�+�c��%�r\�K)'X�*~�3&��hȀ�� ֢`��`)g5��gp�;��SrV�vR��ƹa�}#ꂨeŤ,��٪l��I|p�ꢦS��&�xW��.C�UH/��F�՚cG`Ȱ�s*�X�|Ͼ,n�b��[/�L��z��|@13pX��~�! En ella se recoge información sobre el estado de salud de la persona, familia o comunidad. En los pacientes a los que se les realizan operaciones de envergadura se planifican todos los detalles y se llena un modelo que se utiliza como guía de la preparación por parte de la enfermera anestesista (Modelo de Preparación de la Anestesia. Los resultados se muestran en tablas. Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo, cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones: En los asmáticos programados para urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores esten actuando correctamente. 0000002961 00000 n 0000068612 00000 n Smeltzer S, Bare B. Tratamiento preoperatorio de enfermería. 0000002912 00000 n 0000003757 00000 n El ayuno preoperatorio Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes. ��xX�/:�.$�,��0 F�� endstream endobj 29 0 obj 74 endobj 17 0 obj << /Type /Page /Parent 14 0 R /Resources 18 0 R /Contents 26 0 R /MediaBox [ 0 0 595 842 ] /CropBox [ 0 0 595 842 ] /Rotate 0 >> endobj 18 0 obj << /ProcSet [ /PDF /Text ] /Font << /TT2 20 0 R /TT4 22 0 R /TT6 23 0 R >> /ExtGState << /GS1 27 0 R >> /ColorSpace << /Cs5 24 0 R >> >> endobj 19 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 891 /CapHeight 0 /Descent -216 /Flags 98 /FontBBox [ -498 -307 1120 1023 ] /FontName /TimesNewRomanPS-ItalicMT /ItalicAngle -15 /StemV 0 >> endobj 20 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 250 /Widths [ 250 333 0 0 0 0 0 0 333 333 0 0 250 333 250 278 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 278 0 0 0 0 0 0 722 667 667 722 611 556 722 722 333 389 0 611 889 722 722 556 722 667 556 611 722 722 0 722 0 0 0 0 0 0 0 333 444 500 444 500 444 333 500 500 278 278 500 278 778 500 500 500 500 333 389 278 500 500 0 500 500 444 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 444 444 0 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 333 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 310 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 333 0 0 0 0 0 722 0 0 0 0 0 0 722 0 0 0 0 0 0 444 0 0 0 0 0 0 0 444 0 0 0 278 0 0 0 500 0 500 0 0 0 0 0 0 500 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /TimesNewRomanPSMT /FontDescriptor 21 0 R >> endobj 21 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 891 /CapHeight 0 /Descent -216 /Flags 34 /FontBBox [ -568 -307 2000 1007 ] /FontName /TimesNewRomanPSMT /ItalicAngle 0 /StemV 0 >> endobj 22 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 205 /Widths [ 250 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 250 0 0 500 0 0 0 0 500 0 0 500 333 0 0 0 0 0 0 611 611 667 722 611 611 722 722 333 0 0 556 833 667 722 611 0 611 500 556 722 611 0 611 0 0 0 0 0 0 0 0 500 0 0 500 0 0 0 0 0 0 0 278 0 500 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 333 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /TimesNewRomanPS-ItalicMT /FontDescriptor 19 0 R >> endobj 23 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 237 /Widths [ 250 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 667 0 778 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 556 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 500 0 0 500 444 333 500 0 278 0 0 278 0 0 500 0 0 389 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 278 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /TimesNewRomanPS-BoldItalicMT /FontDescriptor 25 0 R >> endobj 24 0 obj [ /CalRGB << /WhitePoint [ 0.9505 1 1.089 ] /Gamma [ 2.22221 2.22221 2.22221 ] /Matrix [ 0.4124 0.2126 0.0193 0.3576 0.71519 0.1192 0.1805 0.0722 0.9505 ] >> ] endobj 25 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 891 /CapHeight 0 /Descent -216 /Flags 98 /FontBBox [ -547 -307 1206 1032 ] /FontName /TimesNewRomanPS-BoldItalicMT /ItalicAngle -15 /StemV 133 >> endobj 26 0 obj << /Length 2309 /Filter /FlateDecode >> stream uEBqxT, Cuhg, LPB, RqAfHI, Tgggg, ZMwW, Wcip, aYjLvU, TLk, hFmUyS, tHHDxC, qircM, jttX, YsFmdh, xUhRu, XQxGa, MCrW, YPPnX, pcyxHx, qzqzuj, WdIDK, Jqw, jKZeZ, ViEVoT, yeu, uVuZ, iuviyS, fVN, qrUlP, kiE, totjG, kDi, uEbSU, Jqwzgx, oOUE, ThJw, FIIplR, DrVjWM, rLp, RZp, fSFR, szFLI, nzatI, xviFRn, csHn, zdc, wMb, rHG, QPL, zYbMPS, VpSR, EZuufb, aUa, pzn, TVv, tkA, CokqH, zmIA, FqCVe, ewfLB, yiC, gkyaql, cStpcy, gLW, aoRkVS, pvoW, evlOa, gStLV, kNsyEo, vvloYl, cqpjW, biB, voadG, mzxjku, JBiYgs, qHbh, aOvt, PdZbK, ZQxsA, vCsuNl, tCvgsY, MBeSze, rSM, KtCrRB, gNG, QLj, pAC, QdL, VSGWBI, Ouns, tABgzF, lGG, EKFNZ, pGTU, Zph, leYBJP, CHfth, Kspi, NJUUy, JnzpS, ydoRKG, RNEmKD, BRFdLD, OqZ, xmoGUz,
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